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Beurteilungsgrundlage bei amtsärztlichen Untersuchungen

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Terminvereinbarung: 
Nach Antragstellung wird das Team des Gesundheitsamtes sich mit Ihnen in Verbindung setzen.

Hinweis auf zwingend benötigte Unterlagen


Für den Antrag werden folgende Anlagen benötigt, die am Ende des Antrags hochgeladen werden müssen:

  • Untersuchungsauftrag
  • ggf. ärztliche Befunde zu eigenen relevanten Erkrankungen
  • ggf. vorhandener Schwerbehindertenausweis
  • ggf. Brillenpass oder sonstiger geeigneter Nachweis über die aktuellen Dioptrienwerte (bei tragen einer Sehhilfe)
  • ggf. Nachweis über den Masernschutz (bei Lehramtsbewerbern)

Die Dokumente können nur im Format PDF hochgeladen werden.

Max. Größe 5 MB pro Datei. Max. 10 MB insgesamt.

Datenschutzhinweise

Es besteht eine Informationspflicht für das Landratsamt Landsberg am Lech bei Erhebung von personenbezogenen Daten bei der betroffenen Person nach Art. 13 DSGVO.

 

Sie können die Datenschutzerklärung nachfolgend aufrufen:

 

Datenschutzerklärung jetzt aufrufen

Erst mit Bestätigung des Hinweises zur Datenschutzerklärung ist die Formularbearbeitung möglich.

Um fortzufahren, wählen Sie bitte eine der folgenden Möglichkeiten

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen für Privatpersonen. Sie haben die Möglichkeit, sich über Ihr Bürgerkonto anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren.

 

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

Das Elster-Unternehmenskonto ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen für Unternehmen. Sie haben die Möglichkeit, sich über Ihr Bürgerkonto anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren.

 

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Elster-Unternehmenskontos vorbefüllt.

Hier können Sie das Formular ohne Anmeldung ausfüllen und an das Landratsamt Landsberg am Lech übermitteln.

Hier können Sie das Formular herunterladen, händisch ausfüllen und dem Landratsamt Landsberg am Lech per Post zukommen lassen.

Ihre Daten
Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat.
Mögliche Ausprägungen:
  • STORK-QAA-Level-1: Authentifizierung mittels Benutzername / Passwort
  • STORK-QAA-Level-3: Authentifizierung mittels Zertifikat (ELSTER)
  • STORK-QAA-Level-4: Authentifizierung mittels Personalausweis oder eID

Bitte wiederholen Sie hier Ihre E-Mailadresse zur Überprüfung der Richtigkeit.

Familienvorgeschichte
Eigene Vorgeschichte
Schwerbehinderung
Aktuelle Behandlungen/Medikamenteneinnahme
Suchterkrankung
Aktuelle Beschwerden
Aktuelle Leistungsfähigkeit
Sehhilfe
Rauchverhalten
Alkoholkonsum
Vorherige Untersuchung

Das Datum bitte so genau wie möglich angeben.

Unterlagen

oder sonstiger gleichwertiger Nachweis, aus dem die Dioptrienwerte ersichtlich sind

die für die Beurteilung von Bedeutung sein könnten

Fotos von Ihrem Impfausweis (Deckblatt und Impfung) oder ein Laborbericht zur Masernimmunität. Bei Fragen dürfen Sie sich gerne mit dem Gesundheitsamt in Verbindung setzen. 

Einwilligung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Beurteilungsgrundlage und die weiteren medizinischen Befunde und Unterlagen zur Klärung medizinischer Zweifelsfragen im erforderlichen Umfang innerhalb des ärztlichen Dienstes (Ärzte an den Gesundheitsämtern, Regierungen und im Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege) verarbeitet werden können.

 

Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung verweigern kann. Mir ist bekannt, dass diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich oder elektronisch gegenüber dem Gesundheitsamt bzw. der Regierung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt. Sollte ich diese Erklärung verweigern oder widerrufen kann dies zur Folge haben, dass seitens des Gesundheitsamtes bzw. der Regierung kein abschließendes Gesundheitszeugnis ausgestellt werden kann.

 

Ich habe dem untersuchenden Arzt alles mitgeteilt, was für die Beurteilung meines Gesundheitszustands von Bedeutung sein könnte.

Einwilligung zur Weitergabe des zu erstellenden Gesundheitszeugnisses an die zuständige personalbewirtschaftende Stelle: 

 

Hiermit willige ich ausdrücklich ein, dass das Gesundheitsamt Landsberg am Lech das von mir beantragte und zu erstellende Gesundheitszeugnis zum Zweck einer dienstrechtlichen Entscheidung entsprechend dem Untersuchungsauftrag an die dort benannte, zuständige personalbewirtschaftende Stelle übermittelt.


Das Gesundheitszeugnis darf ausschließlich die für die dienstrechtliche Entscheidung erforderlichen medizinischen Angaben enthalten.
Die Erteilung dieser Einwilligung erfolgt freiwillig.


Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich oder elektronisch gegenüber dem Gesundheitsamt Landsberg am Lech mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt. 

Zustimmung zur Übermittlung elektronischer Dokumente

Nachfolgende Information gilt für beide Arten der Einwilligung

Mit Einwilligung können Ihnen Dokumente über Ihr Nutzerkonto bekanntgegeben werden.

 

Die Bekanntgabe wird dadurch bewirkt, dass das Dokument Ihnen im Nutzerkonto zum Datenabruf bereitgestellt wird. Hierüber erfolgt eine Benachrichtigung an Ihre E-Mailadresse. Gemäß Art. 24 Abs. 2 Satz 1 BayDiG gilt ein Verwaltungsakt am dritten Tag, nachdem die digitale Benachrichtigung über die Bereitstellung an die abrufberechtigte Person abgesendet wurde, als bekanntgegeben, es sei denn, dass sie nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist. Das bedeutet, dass etwaige Rechtsbehelfsfristen in der Regel bereits am dritten Tag nach Versand der Benachrichtigung über die Bereitstellung des Dokuments zum Abruf im Nutzerkonto - und nicht mit tatsächlichem Abruf des Dokuments - zu laufen beginnen.

 

Mit Ihrer ausdrücklichen Zustimmung ist auch eine Zustellung über Ihr Nutzerkonto möglich. Zustellung ist die förmliche Art der Bekanntgabe eines Verwaltungsakts. Eine Zustellung erfolgt immer dann, wenn sie durch Rechtsvorschrift oder behördliche Anordnung vorgesehen ist. Dies betrifft typischerweise Verwaltungsakte mit besonders bedeutenden rechtlichen oder tatsächlichen Folgen.

 

Gemäß Art. 25 Satz 1 i. V. m. Art 24 BayDiG gelten Maßgaben der Bekanntgabe entsprechend auch für die Zustellung eines Verwaltungsakts. Insbesondere gilt ein Verwaltungsakt auch bei Zustellung am dritten Tag, nachdem die digitale Benachrichtigung über die Bereitstellung an die abrufberechtigte Person abgesendet wurde, als zugestellt, es sei denn, dass sie nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist. Das bedeutet, dass etwaige Rechtsbehelfsfristen in der Regel bereits am dritten Tag nach Versand der Benachrichtigung über die Bereitstellung des Dokuments zum Abruf im Nutzerkonto - und nicht mit tatsächlichem Abruf des Dokuments - zu laufen beginnen.

 

Die Einwilligung zu Bekanntgabe bzw. Zustellung kann jederzeit ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf ist gegenüber der für die Durchführung des Verwaltungsverfahrens zuständigen Behörde zu erklären.

Hinweis zum Absenden des Formulars

Eine Kopie des Antrags und Ihre hochgeladenen Dateien werden Ihnen auf der Abschlussseite zum Download angeboten.
Auf der Abschlussseite wird Ihnen auch die Vorgangsnummer angezeigt, die Sie sich für Rückfragen notieren sollten.
Eine Bestätigung per E-Mail wird nicht versendet.
Da Sie der elektronischen Antwort zugestimmt haben, bekommen Sie eine Kopie des Antrags zusätzlich in ihr elektronisches Postfach zugestellt.

Ihr Formular wird an den zuständigen Bereich zur Sachbearbeitung weitergeleitet.

Hinweis zum Absenden des Formulars

Eine Kopie des Antrags und Ihre hochgeladenen Dateien werden Ihnen auf der Abschlussseite zum Download angeboten.
Auf der Abschlussseite wird Ihnen auch die Vorgangsnummer angezeigt, die Sie sich für Rückfragen notieren sollten.
Eine Bestätigung per E-Mail wird nicht versendet.

Ihr Formular wird an den zuständigen Bereich zur Sachbearbeitung weitergeleitet.

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